מה זה ביטוח בריאות אמבולטורי?

מה הוא כולל ומתי הוא יכול להיות שימושי ?
(גם אם כבר יש לכם ביטוח בריאות פרטי מקופת חולים)

בעולם הבריאות בישראל יש שלושה רבדים של ביטוח בריאות: ביטוח בריאות מתוקף חוק בריאות
ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב”ן) של קופות החולים וביטוחי בריאות פרטיים. בכל אחד
מהרבדים קיימים סוגים שונים של שירותים אמבולטוריים ולרוב, במסגרת הביטוחים הפרטיים הכיסוי
מקיף יותר ומכסה מגוון רב של שירותים.

מאחורי השם המסובך “שירותים אמבולטוריים” קיים כיסוי לצרכים רפואיים שונים, שיכולים להיות
רלוונטיים לכל אחד ואחת בחיי היום יום, גם אם צרכים אלה אינם מוגדרים כ-“קטסטרופות” (בדומה
לכיסוי שמעניק ביטוח הבריאות הפרטי הרגיל).

מהו ביטוח אמבולטורי ?

ביטוח אמבולטורי הוא למעשה “ריידר” (תוספת לביטוחי הבריאות השונים), שמעניק כיסוי למגוון
שירותים רפואיים שאינם דורשים אשפוז. 

בניגוד לפוליסות ביטוח בריאות אחרות, כגון ביטוח מחלות קשות, לא מדובר כאן בשירותים רפואיים
שההוצאה עליהם היא גבוהה מאוד, אלא דווקא בשירותים רפואיים שזקוקים להם בשגרה. יש לציין
ששירותים אלה מכוסים לעתים במסגרת השב”ן של קופות החולים, אך מדובר בכיסוי חלקי ומוגבל,
שלא תמיד מספק מענה שלם לצורכי המבוטח.ת. 

היעדר הכיסוי המספק יכול לבוא לידי ביטוי, למשל, בהיקף המצומצם שלו (לרבות במספר הטיפולים
וגובה ההחזרים הניתנים), בהיעדר האפשרות לבחור את הרופא המטפל, ובמשך ההמתנה הנדרש
לפני קבלת טיפול, שעשוי להיות ארוך.

מה ניתן לקבל במסגרת ביטוח בריאות אמבולטורי?

בדומה לשירותי השב”ן שניתנים בקופות החולים, גם השירותים שניתנים בביטוח האמבולטורי
משתנים בין חברות הביטוח – הן במגוון השירותים עצמם, הן בהגדרות והן בהיקף הכיסוי. זאת כאשר
ארבע הקטגוריות העיקריות שנכללות בכל הכיסויים האמבולטוריים הן: התייעצויות, בדיקות
אבחנתיות, כיסויי היריון ופיזיותרפיה. כעת נפרט על כל אחד מסוגי הכיסויים:

1. התייעצויות
בפרק זה נכללים כיסויים שניתנים בעבור התייעצויות עם רופא מומחה (ללא צורך בהפניה מרופא או
בהתוויה רפואית כלשהי), כאשר הדגש כאן הוא על האפשרות לבחור איזה רופא מומחה שאתם
רוצים, ולקבל החזר מלא או חלקי על התשלום כנגד חשבונית. זאת לעומת התייעצות עם רופא מומחה במסגרת השב”ן,
שבה רשימת הרופאים המומחים שמהם ניתן לבחור מוגבלת וכרוכה בתשלום.

יתרון משמעותי נוסף של הביטוח האמבולטורי הוא שהכיסוי שניתן דרכו הוא בנוסף לכיסוי שניתן דרך
קופות החולים (ובנוסף לכיסוי שניתן בפרק הניתוחים), ולא במקומו. כתוצאה מכך, מי שכבר נהנה
מכיסוי להתייעצות עם רופאים מומחים דרך קופת החולים, יכול פשוט להתייעץ עם יותר רופאים דרך
הביטוח האמבולטורי.

2. בדיקות אבחנתיות
בפרק זה נכללים כיסויים שניתנים עבור ביצוע בדיקות אבחנתיות כגון MRI ו- CT באופן פרטי.
היתרון המהותי בכיסוי הזה הוא ה”דילוג” על ההמתנה הממושכת לתור דרך קופת החולים. כיוון
שמדובר בבדיקות אבחנתיות שנדרשות כאשר מתעורר חשד לבעיה רפואית כלשהי, ולא בבדיקות
מניעתיות – יש חשיבות רבה לקיצור זמן ההמתנה בתור, שכרוך לרוב בחרדה. 
בנוסף, יש לזכור שמדובר בבדיקות יקרות מאוד, כך שמצד אחד קופות החולים לא ממהרות לכסות אותן,
 ומצד שני לבצע אותן באופן פרטי זה דבר שכרוך בהוצאה לא מבוטלת, כך שגם בהיבט הזה יש יתרון לביטוח
האמבולטורי ולשקט הנפשי היחסי שהוא מעניק.

3. בדיקות היריון
באופן כללי, חברות הביטוח מחריגות כיסויים הקשורים להיריון, אך תחת הכיסוי האמבולטורי
היא מאפשרת כיסוי לבדיקות מסוימות, כגון:  בדיקה גנטית, בדיקת מי שפיר וסקירת מערכות. 
היתרון בביטוח האמבולטורי הוא שבאמצעות כיסוי זה ניתן למעשה לבצע את הבדיקות גם
דרך קופת החולים וגם באופן פרטי. כלומר, ניתן לבחור איזה מהשירותים השונים להפעיל,
ובכך להגדיל את ההחזרים שניתן לקבל עבור בדיקות ההיריון.

4 . פיזיותרפיה
בפרק זה מפורט הכיסוי שניתן על טיפולי פיזיותרפיה, כאשר גם כאן היתרון הגדול נובע הן מקיצור
התור והן מכך שהפוליסה היא תוספת למכסת הטיפולים שניתנים דרך קופת החולים.
כך למשל, במקרה שבו אדם זקוק לפיזיותרפיה לאחר ניתוח,  הכיסוי האמבולטורי מאפשר לו
להימנע מההמתנה הארוכה דרך קופת החולים ולהתחיל את הטיפולים במימון הביטוח הפרטי.
בנוסף, אם במסגרת קופת החולים הוא זכאי לכמות מסוימת של טיפולי פיזיותרפיה בשנה והביטוח
הפרטי מעניק לו עוד טיפולים נוספים, הרי שיש לו יותר טיפולים בשנה. זוהי נקודה חשובה מאוד,
בעיקר כשמדובר בפיזיותרפיה -טיפול שהוא חלק מתהליך החלמה ארוך יחסית.

במידה ואינכם בטוחים מה כולל ביטוח הבריאות שלכם והאם יש לכם כיסוי אמבולטורי,
אנא פנו אלינו בלחצן צור קשר ונשמח לחזור אליכם. 

לעוד מאמרים שלנו : https://shames.co.il/בלוג-2/