באוקטובר ייכנסו לתוקף שתי רפורמות בענף הבריאות בהובלת משרד האוצר ורשות שוק ההון, מה יקרה למחירי הפוליסות? איך יושפעו זמני ההמתנה לרופאים?
ומדוע בענף חוששים שהעומס על הקופות יגבר כאשר התוכניות ייצאו לדרך?
בשבוע הקרוב ייכנסו לתוקפן שתיים מהרפורמות המשמעותיים בתחום הבריאות במדינת ישראל. מצד אחד, הרפורמה שאישרה הכנסת בחוק ההסדרים תחת הכותרת של צמצום כפל ביטוח וחיזוק הרפואה הציבורית (על פני זו הפרטית) ומהצד השני הרפורמה שמובילה רשות שוק ההון שמטרתה להגדיל את כוח המיקוח של הציבור אל מול חברות הביטוח ולאפשר לו להשוות ולהבין טוב יותר את המוצר שהוא רוכש.
מהן האפשרויות העומדות בפני הציבור בקופות החולים ובביטוח הפרטי?
ככלל, מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הציבור הישראלי מקבל את שירותי הבריאות הבסיסיים שלו מקופות החולים באמצעות סל הבריאות. השירותים בסל אחידים לכלל תושבי המדינה וניתנים אל מול מס בריאות שנגבה מאיתנו ובחלק מהמקרים גם בכפוף לתשלום השתתפויות עצמיות.
על הרובד הבסיסי הזה, יכול הציבור לרכוש בתשלום נוסף כיסוי רפואי נוסף בקופות החולים (שב”ן – שירותי בריאות נוספים) כאשר היקף השירותים והטיפולים הכלולים בכיסוי זה מותנה בגובה העלות הנגבית (לדוגמה בכללית פלטינום יכללו יותר כיסויים מאשר בכללית מושלם). כיום כמעט 80% מהציבור מחזיק בשב”ן של קופות החולים.
מעבר לביטוחים של קופות החולים, מי שחפץ בכך וידו משגת יכול לרכוש גם ביטוח פרטי בחברות הביטוח. ביטוחים אלו כוללים מגוון רחב של כיסויים, ובהם כיסוי לתרופות שאינן בסל, השתלות איברים, כיסוי להתייעצויות ובדיקות רפואיות, ניתוחים וטכנולוגיות רפואיות מתקדמות ועוד. השינויים העיקריים שייכנסו לתוקף ישפיעו על מבנה הפוליסות ואופן שיווקן, בראש ובראשונה ישנו את הכיסוי הקיים לניתוחים.
החל מה-1 באוקטובר יידרשו חברות הביטוח להציע שלושה סוגים של ביטוחים לכיסוי ניתוחים ומחליפי ניתוח – הראשון הוא פוליסת משלימת שב”ן בהשתתפות עצמית של 5,000 שקל. פוליסה זו אמורה להיות הזולה ביותר, שכן היא תכסה רק ניתוחים שעלותם עבור המבוטח מעל ל- 5,000 שקל (סכום ההשתתפות העצמית המוגדר בה) כלומר חברת הביטוח תשלם רק מעבר למה שניתן במסגרת הביטוח המשלים (השב”ן) של קופת החולים, בניכוי ההשתתפות העצמית בה יישא המבוטח.
בהתאם להנחיות רשות שוק ההון, פוליסה זו תהיה גם הפוליסה הראשונה שתוצע למועמד לביטוח, מתוך שלוש אפשרויות הכיסוי לניתוחים.
עיקרי הרפורמות
הרפורמה של משרד האוצר:
- ביוני 2024 יידרשו חברות הביטוח להעביר את כל המבוטחים הקיימים המחזיקים בפוליסות ניתוחים מהשקל הראשון שנרכשו משנת 2016 ואילך לכיסוי משלים שב”ן לניתוחים.
- חובת תשלום ראשון על חברות הביטוח: במקרה בו מבוטח המחזיק בפוליסה לניתוחים מהשקל הראשון, יעבור ניתוח באמצעות השב”ן, חברת הביטוח תידרש לשלם לשב”ן עבור הניתוח.
הרפורמה של רשות שוק ההון:
- פוליסה בסיסית שכוללת השתלות וטיפולים בחו”ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים בחו”ל.
- ניתן יהיה להוסיף לפוליסת הבסיס אחד משלושה כיסויים לניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל – משלים שב”ן עם השתתפות עצמית של 5,000 שקל, משלים שב”ן ללא השתתפות עצמית או פוליסה מלאה מהשקל הראשון (ללא תלות בשב”ן).
- ניתן יהיה לרכוש רבדי הרחבה וכיסויים נוספים רק לאחר רכישת פוליסת הבסיס ואפשר יהיה לרכוש אותם גם בחברת ביטוח אחרת מזו בה נרכש רובד הבסיס.
- נאסר על מכירת כיסוי פרט מסוג שיפוי למי שכבר מחזיק כיסוי דומה (איסור מכירת כפל ביטוח בפוליסות פרט).
- הנחה במחיר הפוליסה תהיה בשיעור קבוע ולתקופה של 10 שנים לפחות.
האפשרות השנייה גם היא פוליסה משלימה לשב”ן, אך ללא השתתפות עצמית והיא תהיה יקרה יותר מאשר האפשרות הראשונה.
האפשרות השלישית היא פוליסה “מהשקל הראשון”, במסגרתה אין כל תלות בשב”ן ובכיסויים הניתנים במסגרתו והמבוטח פונה ישירות לחברת הביטוח ומבצע את כל התהליך באמצעות הביטוח הפרטי כשהוא יכול לבחור היכן ינותח ומי הרופא שינתח אותו (במרבית המקרים מתוך רשימת המנתחים ובתי החולים שבהסדר עם חברת הביטוח). הכיסוי באמצעות פוליסה זו הינו רחב ומקיף יותר והטיפול עשוי להצריך פחות התעסקות בירוקרטית ובשל יתרונות אלו הוא גם יקר יותר וצפוי אף להתייקר יותר מאשר מחיריו כיום.
אילו חששות עולים בעקבות הרפורמה?
החשש הגדול בעולם הבריאות הוא שבטווח הזמן הבינוני והארוך, המעבר לשימוש נרחב יותר בניתוחים באמצעות השב”נים, ישית עומס נוסף על קופות החולים והשב”נים ואף יביא להארכה נוספת בתורים לטיפולים במערכת הציבורית, בזמן שכבר במצב הנוכחי לקוחות הקופות נאלצים להמתין לעיתים חודשים להתייעצויות מקצועיות ולניתוחים.
חשש נוסף הוא שכדי לעמוד בעומסים שיווצרו ובעלויות הנוספות שייוצרו, קופות החולים ייקרו בעתיד את תעריפי רכישת השב”ן.
צעדים אלה מעוררים גם חששות כבדים וחוסר ודאות בענף ועלול לעלות לחברות הביטוח הון עתק, להביא להתייקרות משמעותית בביטוחים עקב העלות הנוספת ואף להטיל צל כבד על הכדאיות הכלכלית שלהם.
חייב לציין שישנם גופים המתנגדים לצעדים המתוכננים כפי שאושרו בחוק ההסדרים, כך שהמילה האחרונה טרם נאמרה.
האם לרפורמה של האוצר תהיה השפעה על מבוטחים המחזיקים בפוליסה פרטית שנרכשה לפני 2016 ?
לא. העברה אוטומטית של מבוטחים לפוליסת משלימת שב”ן תקפה רק לפוליסות שנרכשו אחרי הרפורמה של 2016, מאחר שהן פוליסות שמתחדשות מדי שנתיים, בניגוד לפוליסות ישנות יותר שהינן קבועות.
מהי הרפורמה שמתכננת רשות שוק ההון?
הרפורמה נועדה לייצר מבנה חדש לשוק ביטוחי הבריאות שבבסיסו פוליסת בריאות אחידה, הכוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל. פוליסה זו תהיה הפוליסה הראשונה שתשווק למבוטח, רק לאחר רכישתה ניתן יהיה לרכוש כיסויים נוספים, על פי בחירת המבוטח.
כך לדוגמה, ניתן יהיה לרכוש את אחת מתוכניות ניתוחים וטיפולים מחליפי הניתוח בישראל (בהתאם לאחת האופציות שהוזכרו לעיל), תוכניות ביטוח אמבולטורי שיחולקו למספר כיסויים אותם ניתן יהיה לרכוש כל אחד בנפרד ובהם ייעוץ ובדיקות, אבחון רפואי מהיר, טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים, ליווי רפואי ועוד.
לצד השינויים במבנה הפוליסות, אחד החידושים המשמעותיים שמבקשת הרשות להכניס, הוא מתן האפשרות לרכוש את כיסויים ההרחבה בחברת ביטוח אחרת
מזו בה רכש המבוטח את רובד הבסיס.
כמו כן, כוללת הרפורמה הנחיות ושינויים נוספים ובהם בין היתר, דרישה שהנחה שניתנת במחיר פוליסת הבריאות תהיה בשיעור קבוע ולתקופה של 10 שנים לפחות, איסור על מכירת פוליסת פרט למועמד לביטוח שיש ברשותו פוליסת פרט מסוג שיפוי המעניקה לו כיסוי ביטוחי דומה מבלי לבטל את הפוליסה הקיימת, כללים נוספים שיחולו על הגורם המשווק את הפוליסה בעת הליך הצירוף.
האם הביטוחים בקופות החולים ובחברות הביטוח צפויים להתייקר?
עדיין מוקדם לקבוע. חברות הביטוח ביקשו לייקר תעריפים על מנת לכסות את עצמן מפני העלות הגבוהה גם של הניתוחים שמבוצעים ישירות דרכן וגם של התשלום הנוסף בגין ניתוחים שיבוצעו באמצעות קופות החולים. מנגד, ההיתר ללקוח לרכוש רובד מסוים בחברה אחת ורובד אחר בחברה מתחרה עשוי לייצר תחרות גדולה יותר בין הגופים. בנוסף על פי הרפורמה, הנחה שתינתן למבוטחים תהיה קבועה ל-10 שנים (הנחות שיינתנו החל ממועד זה על פוליסות קיימות, יידרשו גם הן לעמוד בתנאי זה ולהיות תקפות ל-10 שנים).
האמור אינו מהווה ייעוץ ו/או שיווק פיננסי ו/או תחליף לייעוץ/שיווק פייננסי המתחשב בנתונים ובצרכים של כל אדם.