“העיקר הבריאות”. כולנו משתמשים בביטוי זה כמעט מדי יום, ומכירים בעובדה כי בריאות
טובה היא אחד המרכיבים החשובים ביותר, אם לא החשוב ביותר באורח החיים שלנו. עם
זאת מרביתינו לא מודעים לזכויותינו בתחום שירותי הבריאות. הן לזכויות הבסיסיות
הניתנות במסגרת חוק הבריאות הממלכתי והן לזכויות ולשירותים הנוספים הנרכשים
במסגרת השב”ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים או ביטוחי הבריאות של חברות
הביטוח.
בסקר בנושא מודעות הצרכנים לזכויותיהם הרפואיות, שנערך עבור המועצה לצרכנות באמצעות
מכון גיאוקרטוגרפיה, עלו הנתונים הבאים :
א. ל- 75% מהציבור יש ביטוחים רפואיים נוספים מעבר לסל השירותים הבסיסי.
מהסקר עולה שיש הרבה חוסר בהירות של הציבור באופן בחירת השירותים הרפואיים המוצעים: 30%
מהנשאלים רוכשים את השב”ן בגלל המלצה, בגלל “שלכולם יש” או שפשוט “אינם יודעים”, 10%
נוספים לא רוצים לקחת סיכונים, וכמחצית רוכשים את השב”ן על מנת להגדיל את ההיקף
הביטוחי.
ב. לשאלה מאיזו סיבה לא רכשתם ביטוח בריאותי פרטי, 33% מהנסקרים השיבו כי הם לא יודעים,
36% מהנסקרים השיבו שיש להם כבר ביטוח בקופת חולים, 19% כי השיבו כי הביטוח יקר.
ג. כ- 15% מהנסקרים דיווח כי נדרשו לשלם בגין טיפול רפואי שהופנה ע”י גורם מקצועי של קופת
החולים סכום העולה על 200 ש”ח . רק 60% מתוכם ביררו האם השירות יכול להינתן ללא תמורה
באמצעות אחד הביטוחים הרפואיים אותם הם מחזיקים. הסיבות שעלו שבגללן הצרכנים לא ביררו
את זכויותיהם הן: לא יודע היכן אפשר לבדוק, לא יודע שיש חלופות, לא היה לי זמן וכסף לא חשוב
כשמדובר בבריאות. יש לציין כי לא מדובר בסכומים זניחים. עלות הטיפול הרפואי הממוצע
במקרים אלו, הוא כ- 2,500 ש”ח
ד. יש לציין כי הציבור מגובש לגבי הכיסויים אותם הוא היה מעוניין לכלול במסגרת הביטוח הרפואי.
51% השיבו קבלת תרופות מצילות חיים, 44% כיסוי ניתוחי כולל ניתוחים בחול, 35% אפשרות
לבחור את הרופא המנתח, 31% קיצור של זמן המתנה לבדיקות,טיפולים וניתוחים, 21% קבלת
חוות דעת שנייה, 21% כל הגורמים באותה מידה.
מטרת מדריך הבריאות היא להקנות כלים לרכישת ידע ולמימוש מלוא הזכויות
להן אנו זכאים. המדריך כולל הסבר המוסדות המספקים שירותים רפואיים וכמו
כן כולל טיפים מעשיים למימוש זכויות אלו
טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות – ביטוח בריאות ממלכתי
• הפניה לטיפול רפואי מסוים אינה אומרת בהכרח כי הטיפול כלול בסל שירותי הבריאות.
אנו זכאים לשירותי הבריאות בכל עת, כאשר אנו בריאים ובעת מחלה. כל המטפלים והעוסקים
בבריאותנו – הרופא, הדיאטנית, הפיזיותרפיסט, המרפא בעיסוק ועוד רבים וטובים אחרים –
מבקשים להעניק לנו את הטיפול המתאים ביותר עבורנו על פי שיקול דעתם הרפואי. לעתים,
הטיפול המוצע לנו אינו כלול בסל ולכן מומלץ לברר אם הטיפול כלול בסל או לא.
זה נכון גם לגבי רופא משפחה דרך קופת החולים, ודרך רופאים שאנו רואים במסגרת אשפוז ובתי חולים.
במידה ואינו כלול בסל אך כרוך בתשלום, מומלץ לברר אם אפשר לקבל החזר או מימון עבורו
במסגרת שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (מושלם-פלטינום\זהב-שלי\עדיף-שיא) .
• בדיקה נוספת דרך כל הגורמים הרלוונטיים
במידה ונאמר לך כי הטיפול הרפואי הנדרש אינו כלול בסל, רצוי לבדוק כי אכן כך הדבר גם דרך גורמים אחרים:
ראשית, יש לבדוק באמצעות הסניף של הקופה שאתה שייך אליה. לאחר מכן, יש אפשרות לפנות להנהלה
המחוזית של קופת החולים. פנייה לנציבות פניות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות,
תיעשה רק לאחר קבלת תשובה מגורמים אלו בקופה.
• קבלת מכתב דחייה רשמי
בכל מקרה של דחיית בקשה לקבלת טיפול או לקבלת תרופה, מהסיבה שאינם כלולים בסל
שירותי הבריאות, יש לדרוש מכתב רשמי של הקופה, המפרט את הסיבות לדחיית הבקשה. אין
להסתפק באמירה בעל פה. דחייה בכתב תאפשר, במקרה הצורך, פנייה מסודרת אל ועדת
החריגים.
• פנייה אל ועדת חריגים
במקרים מסוימים, אם טיפול רפואי מוצע אינו כלול בסל, אפשר לפנות אל הקופה ולבקש דיון
בוועדת חריגים על מנת לקבל אישור מיוחד לקבלת הטיפול.
• מפגש עם עובדת סוציאלית
בסניפי הקופות קיימת בדרך כלל עובדת סוציאלית, אשר מכירה היטב את הזכויות השונות
הניתנות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועל פי חוקים ותקנות נוספים. בעת אירוע רפואי קשה
כדאי להיפגש עמה ולקבל ממנה מידע רחב ומפורט על הזכויות המגיעות לכם .
טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות בשב”ן
• ידיעת הזכויות
תכניות השב”ן מעניקות כיסויים רבים ומגוונים הן עבור חברים בריאים (כיסויי איכות חיים, רפואה
מונעת, הטבות קוסמטיות) והן עבור חברים חולים. מומלץ לקרוא בתקנוני השב”ן מהם הכיסויים
הניתנים ולמצות את מלוא הזכויות הקיימות בבריאות ובמחלה.
• פנייה אל מוקד השב”ן לפני ביצוע הטיפול הרפואי
במקרה שמבקשים להשתמש בשירותי השב”ן, רצוי לפנות אל מוקד השירות לפני ביצוע הטיפול
הרפואי. זה מאפשר לדעת מראש אם הטיפול השירות הרפואי הנדרש לכיסוי נכלל בשב”ן, מה
התנאים לקבלתו ומה גובה ההשתתפות העצמית שלך.
• שימוש בספקי שירות של השב”ן
חשוב לדעת כי בחירה בספק שירות מהרשימה של הספקים שבהסדר עם השב”ן מזכה
בהשתתפות עצמית נמוכה (במידה וקיימת השתתפות עצמית לכיסוי) יחסית לגובה ההשתתפות
העצמית הכרוכה בקבלת טיפול על ידי ספק שאינו בהסכם עם השב”ן.
• השתתפות עצמית לניתוחים פרטיים
כל ניתוח המתבצע במסגרת השב”ן כרוך בתשלום, השתתפות עצמית. גובה ההשתתפות העצמית
תלוי במנתח ובבית החולים שבוחרים. כדאי לבדוק את גובה ההשתתפות העצמית באתר
האינטרנט של הקופה. אפשר לבדוק את גובה ההשתתפות העצמית גם במוקד השירות של
השב”ן. בחירה במנתח הנמצא בהסכם עם השב”ן תבטיח את ההשתתפות העצמית הנמוכה
ביותר. בחירה במנתח שאינו בהסכם עם השב”ן, תביא לתשלום של השתתפות עצמית גבוהה
הרבה יותר )לפעמים במאות אחוזים יותר מאשר במקרה של מנתח שבהסכם עם השב”ן).
טיפים וכללים צרכניים למיצוי מלוא הזכויות בביטוח בריאות פרטי
• מבצעי הצטרפות
בעת ההצטרפות לביטוח בריאות כדאי לבדוק עם סוכן הביטוח אם קיימים באותה העת מבצעי
הצטרפות, הכוללים הנחות או הטבות כלשהן.
• קבלה לביטוח בתנאים שאינם רגילים
אם מתקבלים לביטוח בתנאים שאינם תנאים רגילים, בתוספת רפואית או בהחרגה כלשהי )מקרי
ביטוח שבהם חברת הביטוח לא חייבת לשלם תגמולי ביטוח(
אפשר לפנות אל חברת הביטוח בבקשה לשנות ולהקל את תנאי הקבלה. במקרה של קבלה
בתנאים מיוחדים או במקרה של דחייה מומלץ לבחון את תנאי הקבלה בחברות ביטוח נוספות.
• מה לעשות בעת דחיית התביעה?
בעת דחיית התביעה חברת הביטוח חייבת להציג בכתב את כל הסיבות והנימוקים שהביאו לדחיית
התביעה. אם לדעתכם התביעה הייתה אמורה להיות מכוסה, תוכלו לפנות, ראשית, אל חברת
הביטוח בבקשה לבדיקה נוספת. לאחר מכן אפשר לפנות אל נציג פניות הציבור של חברת
הביטוח, ולאחר מכן – למפקח על הביטוח. כמובן, תמיד שמורה לכם הזכות לפנות לערכאות
משפטיות. פנייה זו אפשר לעשות כל עוד לא חלפה תקופת ההתיישנות, אשר לאחריה לא תוכלו
לתבוע את חברת הביטוח.
כל הזכויות שמורות למועצה הישראלית לצרכנות
האמור אינו מהווה תחליף לייעוץ בריאותי, ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ אישי, המתחשב בנתונים ובצרכים של כל אדם ואין בשירות
משום המלצה או חוות דעת, ואינו בא במקום שיקול דעת עצמאי של הקורא