ל 87% מאזרחי המדינה יש ביטוח משלים של קופות החולים, ואנשים בטוחים שברגע האמת המשלים ייתן להם מענה לכל בעיה רפואית שיש בה צורך .
במאמר זה החלטנו לעסוק בעניין הזה, מפני שלא מעט אנשים מגיעים אלינו בשלב מאוחר כשיש להם כבר בעיה. במקרה כזה, היכולת שלנו לסייע היא לא גדולה, אך תמיד ננסה לכוון ולהמליץ על רופא מתאים או טיפול שעשוי לסייע (על סמך הניסיון שלנו בטיפול בתביעות בריאות או לחלופין בהתייעצות עם מחלקות התביעה בחברות הביטוח).
המאמר חשוב מתמיד מאחר והוא מציג בפניכם את נקודות החולשה שקיימות במשלים של הקופות, וכמובן מאפשר לכם כיום לקבל החלטה האם לתת מענה לאותן נקודות.
ביטוח משלים VS ביטוח פרטי- האמנם ?
ביטוח רפואי פרטי כולל מספר הגנות חשובות, חלקן חופפות או משלימות למה שקיים בקופות החולים וחלקן נותנות מענה לתחומים שאין להם מענה במשלים או לחלופין המענה מאוד בסיסי .
תחום הניתוחים בישראל, התייעצויות עם רופאים בישראל, רפואה משלימה ועוד – הם מהתחומים שישנה חפיפה מול המשלים של קופות החולים, כאשר בביטוח הפרטי לקוחות שמעוניינים בשירות v.i.p יוכלו לקבל שירות פרטי, מהיר ומורחב יותר.
בפרק הניתוחים בארץ קיימת גם אפשרת לרכישת כיסוי אשר ישלים רק את החוסרים שקיימים בקופות החולים כגון: מגבלה של בתי חולים, רשימת רופאים שעובדים עם הקופה , השתתפות עצמית בעלות הניתוח ועוד.
התחום השני שאין לו מענה או שהמענה במשלים הוא מאוד מצומצם כולל שלושה רכיבים מאוד חשובים :
- ביצוע ניתוחים או טיפול מחליף ניתוח בחו”ל
- ביצוע השתלות בארץ או בחו”ל .
- כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
כדי שנבין את ההבדל בין ביטוח פרטי לבין משלים של קופות החולים החלטנו במאמר זה לבחון לעומק סעיף אחד – ביצוע ניתוחים בחו”ל. בעזרת סעיף זה ננסה להעביר אליכם את ההבדלים בין המשלים לבין הביטוח הפרטי .
איך קופות החולים מתייחסות לביצוע ניתוח בחו”ל?
אז בואו נקפוץ ישר לסעיף ניתוחים בחו”ל כפי שמופיע במשלים של הקופות (במאמר זה בחנו את ההבדל מול מאוחדת שיא, חשוב לציין שבכל הקופות המצב דומה) .
סעיף 5 במשלים של מאוחדת שיא (המשלים המורחב של מאוחדת עדיף) מציג בכותרת :”ביצוע ניתוח על פי בחירת המובטח” ולכן התחושה וההבנה היא שהמבוטח יכול לבחור איזה ניתוח שירצה באיזו מדינה שיבחר, אך לא כן הדבר. כשצוללים לתוכן הסעיף מבינים שהבחירה היא של הגורם המקצועי בקופה ולא של המבוטח, הגורם המקצועי שאמור לחסוך לקופה הוצאות הוא צריך להחליט אם יבצע את הניתוח.
המגבלה השנייה מופיעה בצורה מעומעמת ומפנה את המבוטחים לחוק הבריאות הממלכתי. למעשה קופות חולים רושמת שרשימת הניתוחים היא רק הרשימה שמופיעה בחוק הבריאות הממלכתי ולא כל ניתוח. לא התעצלנו וניגשנו לחוק הבריאות הממלכתי:
תקנות ביטוח בריאות ממלכי (שירותי בריאות במדינות חוץ) התשנ”ה – 1995
2. שירותי בריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ
שירותי הבריאות למבוטח מתוך סל שירותי הבריאות שיכול שיינתנו במדינת חוץ הם בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בתחומים אלה:
- מערכת העצבים והמוח
- מחלות לב וכלי דם
- שאתות (גידולים)
- השתלת איברים
- מומים מולדים
3. סיבות רפואיות למתן שירותים במדינות חוץ:
א. שירותי בריאות כאמור בתקנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:
- המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי;
- למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
ב. על אף האמור בתקנת משנה (א) יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.
אם כן, חוק בריאות ממלכתי קובע רק חמישה תחומים שעבורם ניתן לשלוח מבוטח לחו”ל ולא די בכך אלא שישנם תנאים קשוחים כדי לעבור את תנאי הסף והם: שלא ניתן לערוך את הניתוח או הטיפול החלופי בארץ והמבוטח צריך להיות בסכנת חיים. אין כל התייחסות לניסיון שיש לרופאים בארץ, או לכמות הניתוחים שבוצעו בארץ. כמו כן, יש התייחסות לסכנת חיים אך לא לאיכות חיים. אם אדם לא יבצע ניתוח גב מסובך, הוא עשוי להישאר במצב נכות לשארית חייו. אמנם הוא לא בסכנה, אך לאיכות החיים יש ערך לא מבוטל.
מגבלה נוספת משמעותית ביותר שנקבע בתקנון של קופת החולים – היא מגבלה של 300% מעלות הניתוח בישראל, ברור לכולנו שהעלויות לניתוח יהיו גבוהות משמעותית ביחס לעלות בארץ ולכן גם אם נעמוד בכל התנאים כנראה שנצטרך להשלים לא מעט כסף מהבית .
איך מתייחסות פוליסות פרטיות לביצוע הניתוח בחו”ל?
חברות הביטוח מאפשרות ביצוע כל סוג של ניתוח רפואי בחו”ל. בניתוחים פשוטים כל עלויות בית החולים יכוסו באופן מלא ובניתוחים מורכבים יכוסו גם הטיסה, הוצאות מלווה ועוד.
איך זה מופיע בתנאי הפוליסה?*
* נספח 1318 של איילון חברה לביטוח 2020
כמה פשוט הסעיף: ” אשר המבוטח בחר לבצעו בבית חולים בחו”ל”- בלי מגבלה של סוג ניתוח, מדינה ועלות, ובלבד שתואם מראש עם חברת הביטוח בעת המבוטח עוד שוהה בארץ.
לסיכום :
ניסינו במאמר זה להציג בפניכם את החשיבות של בחינת הדברים לעומק. המקצועיות מחייבת ירידה לפרטים, כי בסופו של יום בעת הצורך מה שיקבע בפועל הוא מה שרשום בתנאים המחייבים בפוליסה או במשלים של קופת החולים.
סוף מעשה במחשבה תחילה.