בקרוב מאוד צפוי רפורמת ביטוחי הבריאות 2023, אשר צפויה לשנות את תחום הביטוחים הפרטיים מהקצה אל הקצה. אילו שינויים צפויים לקרות ולמה חשוב לשים לב?
מטרת העל: לשים סוף לכפל הביטוחים רשות שוק ההון הכריזה כי החל מחודש מאי 2023 תצא לדרך הרפורמה בביטוחי הבריאות בישראל. לפי נתוני ה- OECD ישראל היא שיאנית העולם בכפל ביטוחי בריאות פרטיים, כשלמבוטחים רבים יש אפילו שלושה ביטוחים פרטיים. מדובר בכפל מיותר, שכן בזמן אמת ניתן יהיה לתבוע רק חברה אחת.
דו”ח מבקר המדינה מ-2020 מלמד שבערך 90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות של חברות הביטוח הפרטיות מבוטחים גם בשב”ן, מה שגורם לכפל ביטוח. כמו כן לפי דו”ח זה כי ההחזר שנותנות חברות הביטוח למבוטחים בביטוחי
הפרט הוא כ-40% בלבד מהפרמיה הנגבית מהמבוטחים, וזאת לעומת ההחזר בשב”ן של קופות החולים והביטוחים הקולקטיביים שמגיע לכ-77%
לפי רשות שוק ההון, מבין כ-4 מיליון ישראלים שיש בידם ביטוח בריאות פרטי מעל 1.3 מיליון ישראלים החזיקו בפוליסות כפולות, אשר לא סיפקו להם תועלת מצד אחד ועלו להם כסף מצד שני. לפי הערכת רשות שוק ההון, משנת 2018 משקי הבית בישראל שילמו כ־760 מיליון שקל ללא כל תמורה בשל כפל ביטוח.
הרפורמה נוצרה מתוך רצון לשים סוף לתופעת הכפל הביטוחי ולאסור על חברות הביטוח למכור ללקוחות רכיבים בפוליסה שיש כבר ברשותם. מטרה משנית חשובה לא פחות היא היכולת לאפשר לכל אדם לבצע השוואה פשוטה יותר בין פוליסות הביטוח.
5 שינויים הצפויים ברפורמת הבריאות החדשה רפורמת בריאות 2023 טומנת בחובה כמה חידושים, כגון:
1. שינוי מבנה פוליסת הניתוחים כך שהמבוטח יצטרך לשלם השתתפות עצמית רק אם הרופא המנתח נמצא ברשימת המנתחים של החברה המבטחת ולא נמצא ברשימת המנתחים של השב”ן (שירותי הבריאות הנוספים שמכוסים באמצעות הביטוח של קופות החולים).
2. תינתן אפשרות לחברות הביטוח להציע כיסוי לקנאביס רפואי, כהרחבה לפוליסה הבסיסית.
3. שדרוג אתר הר הביטוח הממשלתי שיאפשר בסיומו להשוות בין ביטוחי השב”ן וביטוחי הבריאות הפרטיים.
4. הרפורמה צפוי גם למנוע מחברות הביטוח הבריאות לשווק רכיבים מסוימים בפוליסות הביטוח כגון ייעוצים וניתוחים, ולהגביל אותן בשיווק כיסויים לתרופות תאונות אישיות ואביזרים. כלומר הביטוח הפרטי, ביטוח מחלות קשות, מחוץ לסל אמור להשלים את הכיסוי הביטוחי של השב”ן וכך לחסוך למבוטחים הרבה כסף.
5. חברות הביטוח נדרשות במסגרת הרפורמה להפסיק לפתות מבוטחים באמצעות מתן הנחות קצרות הטווח הניתנות לתקופה של שנה-שנתיים, ולהקפיץ אותו לאחר מכן בעוד המבוטח עצמו אינו מודע לכך. כל חברת ביטוח שתהיה מעוניינת להעניק הנחה תהיה חייבת להעניק אותה למשך עשור לפחות מהי משמעות הדברים?
הרפורמה תחייב אותן להציע פוליסות ביטוח פרטיות ואחידות, שיתמקדו בעיקר באירועי קיצון יוצאי דופן, שאינם מכוסים על ידי סל הבריאות. ככל הנראה הפוליסות האחידות יציעו שלושה רכיבים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל ותרופות שאינן בסל הבריאות. כמו כן חברות הביטוח ישווקו כיסויים מורחבים, שימכרו לכל מבוטח בנפרד לפי צרכיו ויכולתו הכספית.
באשר לכיסוי ניתוחים בארץ חברות הביטוח יציעו 3 אפשרויות:
1. השלמה לשב”ן בהשתתפות עצמית – כלומר מבוטחים יקבלו תחילה החזר מהשב”ן, וחברת הביטוח תשלים את הפיצוי בהתאם לכיסוי שנרכש. עם זאת, המבוטחים יצטרכו לשלם השתתפות עצמית בסך 5,000 ₪.
2. פוליסה משלימה לשב”ן, ללא השתתפות עצמית- שתהיה יקרה יותר מהכיסוי הנ”ל.
3. רכישת כיסוי ” מהשקל הראשון” – הכיסוי היקר ביותר שמתאים לכל מי שמעוניין לבצע פרוצדורות רפואיות ישירות במערכת הפרטית.
שכבת הגנה נוספת למבוטח למעשה כוללת 5 פוליסות אמבולטריות (שירוצים רפואיים שאינם דורשים אשפוז), כולל:
- ייעוץ של מומחים
- אבחון רפואי ובדיקות בשוק הפרטי
- ליווי רפואי וטיפולים עקב אירוע רפואי
- טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות
- אביזרים רפואיים
את הכיסוי האמבולטורי יהיה אפשר לרכוש בנפרד, מכל חברה שהיא, כל עוד מחזיקים המבוטחים בפוליסת ביטוח בסיסית.
אז מה צריך לעשות לפני שהרפורמה נכנסת לתוקפה?
לפני הכול מומלץ לבדוק אם יש לכם ביטוח בריאות פרטי. הצפי הוא שביטוחי הבריאות הפרטיים יהיו פחות טובים ובעלות יותר גבוהה. במידה ויש בידכם פוליסה, כדאי מאוד לבדוק אם יש לכם כיסוי בהתאמה אישית, כיסוי לטכנולוגיות מתקדמות, שיקום ואביזרים. אלו כיסויים חדשים שחשוב להוסיף, ויכול להיות שאי אפשר יהיה להוסיף אותם לאחר הרפורמה בפוליסות הקיימות. בנוסף לכך חשוב שיהיה לוודא שקיים כיסוי אמבולטורי החזר עבור ייעוץ לרופאים פרטיים, החזר עבור בדיקות אבחנתיות וטיפולי פיזיותרפיה. זכרו כי התורים בקופות החולים ארוכים מאוד, וביטוח פרטי יכול לחסוך לכם הרבה מאוד זמן וגם כסף!
ומה צריך לעשות מי שעדיין לא מחזיק בפוליסת ביטוח בריאות? עכשיו לפני תחילת הרפורמה המשמעותית, זה בדיוק הזמן להצטרף לביטוח בריאות! אחרי שהרפורמה תיכנס לשוק, היקף הכיסויים בפוליסה הפרטית אמור להצטמצם משמעותית, ולצד זאת, מחירי הפוליסות אמורים להתייקר בצורה כזו שכל אחד ירגיש זאת היטב בכיס!